Vor- und Zuname
Wohnadresse
Telefon
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Sind Sie Besitzer einer Kreditkarte mit inkludierter Reiseversicherung?	nein ja   Falls ja, welches Institut:

Polizzennummer
Reisedatum
Adresse zur Zeit der Erkrankung(zB. Hotel)
Bestanden bei Reiseantritt Erkrankungen? Wenn ja, welche?
Wann bemerkten Sie erstmals Anzeichen der jetzigen Krankheit?
Unter welchen Beschwerden litten Sie? (Art der Erkrankung)

Während der Reise:
Am Wohnort:
Haben Sie schon früher an dieser Krankheit gelitten? Wenn ja, wann?
Welcher Arzt behandelte Sie damals?

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Kontonummer		BLZ
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Wir werden Ihre Schadenmeldung so rasch als möglich bearbeiten.
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